Informacije za bolnike

Kakšna bolezen je tuberozna skleroza?

Tuberozna skleroza je dedna bolezen, ki pa se pri veliko ljudeh pojavi spontano, ne da bi bili prizadeti starši ali drugi predniki.

Ali je tuberozna skleroza ozdravljiva bolezen?

Tuberozna skleroza ni ozdravljiva. Pri večini bolnikov je okvarjen genski zapis v vsaki celici telesa, zato je bolezen potrebno zdraviti z zdravili, ki zdravijo delovanje okvarjenih oziroma prizadetih organov.

Ali se tuberozna skleroza pri vseh bolnikih kaže na enak način?

Niti dva bolnika s tuberozno sklerozo si po izraženosti bolezni nista enaka. Veliko število mogočih mutacij in različno izražanje genov skozi življenje privedejo do tega, da je tuberozna skleroza izredno raznolika bolezen. Težave in rešitve so tako povsem različne od bolnika do bolnika. Vseeno pa se pri hudi genski okvari tuberozna skleroza kaže že v zgodnjem otroštvu s težjo obliko epilepsije, nato pa z odraščanjem z razvojem velikih tumorjev ledvic, ki z nenadno krvavitvijo lahko povzročijo življenje ogrožujoče stanje.

Ali obstaja pravo zdravilo za tuberozno sklerozo?

Bolezen sama po sebi ni ozdravljiva, saj je v večini primerov v vseh celicah telesa prisotna okvara, to je genska mutacija. Večinoma zdravimo posledice:  epilepsijo zdravimo z zdravili, tumorje lahko kirurško odstranimo, če povzročajo težave. Obstaja tudi zdravilo, everolimus, ki popravi delovanje beljakovine, ki je zaradi okvarjenega gena v TS napačno. Zaradi omejene učinkovitosti in stranskih učinkov pa je to zdravilo primerno le za izbrane bolnike, pri katerih zdravnik oceni, da bo korist zdravljenja večja od morebitnih zapletov tega zdravljenja.

Spremembe centralnega živčnega sistema

Epilepsija je eden od najpogostejših znakov tuberozne skleroze. Ima jo približno 85% bolnikov. V preteklosti, ko je bilo o bolezni manj znanega, je bila epilepsija celo eden od treh glavnih znakov, da ima nekdo to bolezen. Ponavadi se pojavi že v otroštvu. Kar 60% bolnikov dobi epilepsijo  prvem letu življenja in kar 60% oblik epilepsije je lahko odpornih na zdravljenje z običajnimi zdravili. To je posledica sprememb v zgradbi možganovine, ki nastanejo v času razvoja in rasti. Te spremembe lahko na slikanju z magnetno resonanco (MR) dobro prikažemo. Najpogostejše so tri vrste sprememb: kortikalni tuberom, subependimalni gigantocelični astrocitom (SEGA) in subependimalni vozliči (subependimalni noduli, SEN), na slikanju so lahko vidne tudi t.i. kortikalne displazije (motnje v razvoju bele možganovine).

Najpogostejša sprememba je kortikalni tuberom, ki ga bolj pravilno imenujemo glionevralni hamartom. Subependimalni vozliči (SEN) se razvijejo v času pred rojstvom, posebej ob na meji možganskih cistern (ventriklov), nato pa se rast navadno ustavi in spremembe sčasoma lahko poapnijo (kalcinirajo). SEGA so počasi rastoči tumorji možganovine, ki sami po sebi niso maligne narave, vnedar s svojo rastjo povzročajo motnje v delovanju živčevja ali odtoku možganskega likvorja. Pojavijo se pri približno 20% bolnikov. Vse tri vrste sprememb so na mikroskopskem (histološkem) pregledu zelo podobne, kar kaže na podoben mehanizem nastanka.

Spremembe ledvic

Velika večina bolnikov s tuberozno sklerozo ima vsaj delno prizadete tudi ledvice. Ločimo tri glavne vrste ledvičnih sprememb: ledvični angiomiolipom (AML), ledvične ciste in karcinom ledvičnih celic. Angiomiolipomi so kompleksne spremembe: sestavljeni so iz žil (angio-), mišičnih (-mio-) in maščobnih (-lipo-) celic. Pojavijo se pri približno 80% bolnikov, skoraj vedno v obeh ledvicah. Težave, ki jih lahko povzročajo, so odvisne od različnega deleža teh tkiv. Nekateri angiomiolipomi rastejo in zaradi nenadzorovane rasti žil lahko nenadno krvavitvijo, kar je lahko nevarno. Manj nevarna je razrast velike količine mišičnih ali celo maščobnih celic. Ledvične ciste se pojavijo pri polovici bolnikov in navadno ne predstavljajo večje nevarnosti. Karcinom ledvičnih celic je tumor, ki je nevarnega tipa. Pojavi se le pri majhnem številu bolnikov. Spremembe spremljamo s pomočjo ultrazvoka, CT ali magnetne resonance. Pogostnost pregledov je odvisna od sprememb, ki jih najdemo ob prvem pregledu.

Kožne spremembe

Kožne spremembe se pojavijo pri skoraj vseh bolnikih, ki imajo tuberozno sklerozo. Poznamo zelo številne oblike kožnih nepravilnosti, od katerih so nekatere povsem nemoteče in nespecifične (niso značilne samo za TS), druge pa zaradi spremembe izgleda povzročajo velike neprijetnosti. Tako kot ostale spremembe pri TS so kožne spremembe posledica neurejene rasti in organizacije celic.

Hipomelanotične makule so nenevarna manjša kožna razbarvanja; navadno so ovalne oblike, velikosti riža. So najpogostejša kožna sprememba. S starostjo navadno izginjajo.

Angiofibromi so najbolj izrazite spremembe, ki se pojavijo pri približno treh četrtinah (75%) bolnikov, zaradi svoje značilnosti so bili v preteklosti eden od glavnih diagnostičnih kriterijev tuberozne skleroze. Prisotni so simetrično na obeh straneh obraza, po obliki so vozličaste spremembe (papulo-nodularne), ki so rdečkasto obarvane. Zaradi mesta nastanka, oblike in barve so eden najbolj motečih znakov bolezni za bolnike. Pojavijo se že v zgodnjem otroštvu, poslabšajo pa se v obdobju odraščanja.

Nohtni fibromi se pojavijo ob robu nohtnega tkiva, bolj pogosto v obdobju odraščanja. Lahko so nemoteči, v redkih primerih pa se razvijejo boleče spremembe, ki se po odstranitvi lahko ponovijo.

Šagrinski plak je omejena sprememba na koži, ki na otip in daje vtis hrapavega usnja (šagrin). Spremembe, podobne hipomelanotičnim makulam, a večje, so poimenovali kar ‘madeži bele kave’ (Cafe-au-lait), so pogoste, a neznačilne za tuberozno sklerozo. Včasih se že pri otrocih na koži čela pojavi t.i. frontalni fibrozni plak, ki je osamljena večja fibrozna sprememba. Bolj redek je pojav t.i. konfetnih kožnih lezij.

Očesne spremembe

Bolezenske spremembe na očeh so prisotne pri približno polovici bolnikov, najpogosteje se pojavljajo na mrežnici. To je področje v notranjem delu očesa, v katerem se svetloba pretvori v živčne dražljaje, zato je za odkritje teh sprememb potreben pregled pri oftalmologu. Hamartomi (to so nenevarni tumorji) mrežnice se pojavljajo v treh različnih oblikah. Poleg tega se pri približno četrtini bolnikov pojavijo motnje v pigmentaciji mrežnice. Spremembe so navidez podobne hipomelanotničnim spremembam na koži, vendar ni povsem jasno, kakšen je pomen teh sprememb. Večina bolnikov zaradi sprememb v očeh nima težav z vidom.

Spremembe pljuč

Pljuča so pri tuberozni sklerozi redkeje prizadeta, spremembe so bistveno pogosteje prisotne pri bolnicah, ker je v nastanek teh sprememb verjetno vpleten tudi ženski hormon estrogen. V pljučih se lahko razvije posebna oblika bolezni, imenovana limfangioleiomiomatoza (LAM), ki prizadane približno tretjino bolnic s TS. V pljučih se razrasejo drobne spremembe, ki onemogočajo normalno delovanje pljuč. Druga oblika bolezni je razvoj številnih manjših žarišč z vozliči (mikronodularne hiperplazije). V začetnem obdobju ne povzročajo jasnih težav. Pri bolnicah s spremembami so glavni simptomi kašelj in občutek težkega dihanja. Lahko pride do krvavitve, ki se pokaže s kašljanjem krvavkaste vsebine, pride pa lahko tudi do spontane notranje poškodbe pljuč z razvojem pnevmotoraksa (ujetje zraku v prsnem košu).

Spremembe v srčni mišici

Spremembe srčne mišice so precej pogosta najdba pri otrocih, pri katerih je prisotna tuberozna skleroza. V srčni mišici pride do razvoja nenevarnega tumorja (rabdomiom), ki pa lahko povzroča motnje normalnega delovanja srca. To ni pogosto. Težave, ki se lahko pojavijo, so motnje v pretoku krvi skozi srce, srčno popuščanje in motnje srčnega ritma. Čeprav je prav za rambodmiom značilno, da s starostjo skoraj vedno izgine, so spremembe srčnega ritma (aritmije) pri bolnikih s TS pogoste tudi pri odraslih. Ker spremembe v prevajanju srca vidimo na EKG zapisu, je to glavno orodje za spremljanje sprememb pri odraslih bolnikih.

Zdravljenje je odvisno od tega, kako in v kolikšni meri se je bolezen izrazila. Zdravljenje v otroški dobi vodijo pediatri, nato pa nevrologi, nefrologi in drugi zdravniki glede na glavno težavo bolnika, pri tem pa se posvetujejo z zdravniki številnih drugih specialnosti (psihiatri, psihologi, urologi, kardiologi, dermatologi, oftalmologi, idr.)

Odkar so na voljo zdravila (m-TOR zaviralci), ki zavirajo rast sprememb v tkivih, se je za nekatere bolnike zdravljenje povsem spremenilo in jim izboljšalo kakovost življenja. Vendar pa ta zdravila niso primerna za vse bolnike. Ker vplivajo na pomemben del celičnega cikla v večini telesnih celic, imajo lahko tudi številne stranske učinke. Tako je potrebno glede na prisotnost bolezenskih sprememb, pri katerih zdravilo dokazano pomaga oceniti, ali ga zdravnik lahko nekemu bolniku predpiše ali ne.